援用本文：许燕常，李志雄，潘国烽，等 . 膜剖解指令下的精确手术理念在胃癌D2根治术中的诓骗[J]. 中华胃肠外科杂 志，2023，26(7)：665 ⁃ 667. DOI：10.3760/cma.j. cn441530-2023

0518-00175.

作家：许燕常  李志雄  潘国烽  李俊鹏作家单元：福建医科大学莆田市第一病院训诲病院胃肠外科一科  莆田学院附庸莆田市第一病院胃肠外科一科  莆田学院微创外科商榷所

由于胃系膜在胚胎发育进程中出现复杂的旋转、折叠和交融，手术中频频难以辨识。何如正确意志胃系膜的范围与鸿沟，精确插足膜剖解层面，完成胃系膜的圆善切除，是胃癌膜剖出恭术的难点。本中心多年来在龚建平膜剖解表面的基础上纠合日本Shinohara的筋膜剖解表面，建议膜剖解“精确手术理念”，并诓骗于胃癌临床施行中，在保证D2根治的前提下实施分区圆善胃系膜精确凿除术，现以腹腔镜下膜剖解胃癌D2+圆善系膜切除(CME)根治术为例，归来如下。见视频1。

图片

1.幽门下区(触及胃网膜右系膜)：离断大网膜后，在幽门下区寻找胃网膜右系膜与横结肠系膜的膜桥，切开膜桥插足交融筋膜层面，沿交融筋膜浅层，以钝性分手为主的形势向右向下分手，外侧分手至十二指肠降部，下方分手至副右结肠血管前筋膜、胃结肠静脉干前筋膜及胰颈下缘的肠系膜上静脉前筋膜平面，完成胃网膜右系膜与横结肠系膜的圆善分手。披露笼罩在胰头名义的胃网膜右系膜外侧系膜、包含胃网膜右血管的胃网膜右系膜中间系膜、以及笼罩胰颈名义并垂落于肠系膜上静脉前筋膜名义的胃网膜右系膜内侧系膜。沿胰头固有筋膜和胰颈固有筋膜，次序向头侧分手，完成外侧系膜、内侧系膜与胰腺固有筋膜的解离。于胰十二指肠向前静脉上方，根部离断胃网膜右静脉，披露胃十二指肠动脉，根部离断胃网膜右动脉，完成中间系膜的解离，完成胃网膜右系膜的圆善切除，完成No.6和No.4d淋凑趣清扫。见图1。

图片

2.胰腺上缘区(触及胃右系膜+胃左系膜+胃后系膜)：紧贴胰腺上缘切开胃系膜在胰腺的附着缘，沿胰腺固有筋膜向右侧游离披露肝总动脉。沿肝总动脉前筋膜向右侧拓展至肝固有动脉及胃十二指肠动脉。沿胰腺固有筋膜向左侧披露脾动脉的肇始部，并沿脾动脉前筋膜破绽向胰尾处所游离。然后沿近端脾动脉，向后方游离至脾静脉并过渡至胃后系膜与后腹膜的交融筋膜浅层(即Toldt交融筋膜浅层)，沿该层面向左侧拓展至脾上极，向内侧拓展至膈肌前筋膜，将胃左系膜与后腹膜游离开。于胃后血管根部离断完成胃后系膜的圆善切除，完成No.11p和No.11d淋凑趣清扫。转向胃右系膜游离，切开十二指肠球部后上方的腹膜插足十二指肠腹膜下筋膜破绽，分手并离断幽门上血管，与十二指肠球部前上方会师后，离断十二指肠。沿肝固有动脉前筋膜名义向肝门处所游离，外侧至肝固有动脉右侧缘，披露胃右血管并根部离断；内侧沿肝固有动脉左侧缘过渡至门静脉前筋膜至门静脉左侧缘并离断，完成胃右系膜的圆善切除，完成No.3b、No.5、No.8p、No.12a淋凑趣清扫。于胃左系膜根部左侧，切开其与后腹膜的交融筋膜，披露腹腔干，沿血管前筋膜名义游离胃左动脉根部，离断胃左动脉，完成胃左系膜的圆善切除，完成No.1、No.3a、No.7、No.9淋凑趣清扫，将胰腺上缘区系膜圆善切除。见图2。

图片

3.脾门区(触及胃网膜左系膜+胃短系膜)：离断大网膜，切开胃网膜左系膜在左侧横结肠系膜的附着缘，沿两者的交融筋膜浅层向胰尾后下方游离，向外达脾下级，向内达胰尾部，向下不竭游离横结肠系膜披露胰腺后下破绽(即Toldt交融筋膜浅层)，可见胃网膜左系膜外侧部分与胰尾及脾系膜相交融。外侧从脾下极进取切开胃网膜左系膜在脾脏的附着缘，插足胃网膜左系膜与脾系膜的交融筋膜浅层，披露脾下极动静脉，向下贱离至胰腺后下破绽(即Toldt交融筋膜浅层)。内侧紧贴胰尾下方，游离胃网膜左系膜与外侧会师，将胃网膜左系膜外侧部分圆善游离开。转入胰尾前线，切开胃网膜左系膜在胰尾前线的附着缘插足胰腺固有筋膜，游离网膜左系膜内侧部分，沿脾动静脉前筋膜破绽向脾门处所分手，通盘披露胃网膜左血管，紧贴脾下极支上方根部离断胃网膜左血管，完成胃网膜左系膜的圆善切除。不竭沿脾叶血管前筋膜破绽向脾上极处所分手，逐根披露并根部离断胃短血管，完成胃短系膜的圆善切除，不竭进取游离，披露左膈下动脉及贲门支，根部离断贲门支，完成No.2、No.4sa、No.4sb淋凑趣清扫。见图3。

图片

总体而言，胃癌D2+CME的原则是在D2根治术的前提下将所包含血管、淋巴及脂肪组织的胃系膜圆善切除，盘算是减少癌浮现的发生。膜剖出恭术的骨子是胚胎发育的逆向工程。为匡助外科医师更好地详情胃系膜的剖解范围，并完好意思精确层面上的剖解，咱们以为胃癌膜剖出恭术的中枢是：(1)系膜与系膜床的解离，即前肠系膜与中后肠系膜的解离、前肠系膜与后腹膜的解离、前肠中胃系膜的解离；(2)系膜根部血管的结扎。阐述系膜床的3种存在形势：系膜与系膜互为系膜床，系膜与脏器互为系膜床和系膜与后腹膜互为系膜床，咱们中心建议系膜床的3种解离手段：(1)系膜与系膜或后腹膜游离：系膜床较为疏松，少有血管，于腹膜下筋膜平面分手，以推的钝性分手为主；(2)系膜与脏器游离：由于系膜与实质脏器附着缜密，需以切的锐性分手为主；(3)系膜与血管游离：需要精确插足血管前筋膜破绽，需纠合推切的钝性锐性分手为主。见视频2。另外，要完好意思胃癌膜剖解胃系膜“精确”切除，需要在术中肃肃识别，精确插足几个遑急的筋膜层面或破绽，如腹膜下筋膜破绽、胃结肠系膜破绽、胰腺后上、下破绽(即Toldt交融筋膜浅层)、膈肌前筋膜层面、血管前筋膜破绽和肾前筋膜破绽等，以完好意思胃癌膜剖解“精确手术理念”的盘算。见图4。

图片

图片

总之，胃癌膜剖出恭术淡化了淋凑趣分组分站，更强调精确层面的分手，在保证D2淋凑趣清扫的前提下完好意思胃癌所属胃系膜的圆善切除。

图片开头 本文图片均来自许燕常团队

利益打破 扫数作家均声明不存在利益打破

图片

本站仅提供存储就业，扫数内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。